Al Presidente del Tribunale
ordinario di ....................

ISTANZA DI OMOLOGAZIONE
ex art. 12 d.lgs. 28/2010

Il sig. ................., nato a ..............., ivi residente alla via .........., n. ................, c.f. ........................., rappresentato e difeso dall’avv. ............., c.f. ........................., giusta delega in calce della presente istanza e con domicilio eletto presso il suo studio alla via ..................., in ............

Premesso che
- tra le parti è insorta controversia sulle seguenti questioni (è opportuno spiegare le cause delle pretese e l’indicazione del titolo posto a base dell’accordo, poiché, in caso contrario, data la natura del tutto astratta e non titolata dell’accordo, non è possibile accertare i presupposti di cui all’art. 12 del D.lgs. n. 28/2010, richiesti per l’omologazione e in particolare verificare se l’accordo sia conforme all’ordine pubblico o a norme imperative. In tal senso, Tribunale di Firenze, ordinanza del 02.07.2015); 
- il sig……. ha quindi promosso nei confronti del sig. ........., la procedura di mediazione, con istanza depositata il_____ presso l’Organismo di mediazione 101Mediatori (iscritto nel registro Organismi di Mediazione del Ministero della Giustizia al n. 294);
- durante la mediazione è stato raggiunto accordo fra le parti;
- il verbale e il pedissequo accordo sono stati sottoscritti dalle parti e le firme autografate dal mediatore sig. ........;
- l'accordo rientra tra le materie per le quali può essere richiesta la omologazione dal Presidente del Tribunale ex d.lgs. 28/2010;

CHIEDE
alla S.V. di omologare l’accordo allegato al verbale di conciliazione di cui in premessa......
Produce copia autentica del verbale di mediazione e del pedissequo accordo sottoscritto dalle parti alla presenza del mediatore dott. ...............

(luogo e data)
Avv. ....................

Allega: istanza di mediazione, adesione, documentazione contrattuale da cui provengono le pretese.

Mandato
Io sottoscritto ............., conferisco mandato all’avv. ................, per il presente procedimento con tutte le facoltà di legge. Autorizzo sin d’ora il suo operato.
Eleggo domicilio presso il suo studio in .........
Autorizzo il trattamento dei dati personali ex art. 13 d.lgs. 196/2003.

La parte: .........................

È autentica
Avv. ..........................