All’Organismo di Mediazione
101Mediatori	

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DI ATTO NOTORIO
ai sensi dell’art. 47 d.P.R. 445/2000
E dell‘ART. 76 D.p.r. 115/2002
 (valida solo per la mediazione obbligatoria o delegata dal giudice)

Il sottoscritto ..............................., nato a ......................, il ...................., c.f. .............................., residente in ................................, via ………, 

premesso che
-	In data ................, a mezzo dell’avv. .............., ha proposto istanza di mediazione nei confronti del sig. ....................., avente ad oggetto ......................, iscritta nel registro dei procedimenti di mediazione tenuto da codesto Organismo al n. ..........................;
-	che non è attualmente occupato e non gode di alcun provento né da lavoro né da rendite immobiliari;
-	che, pertanto, per il procedimento di mediazione obbligatorio, intende avvalersi del gratuito patrocinio, previsto dall’articolo 76 del d.P.R. 115/2002.
Tanto premesso, il sottoscritto consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’articolo 76 del d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,

dichiara
di non percepire alcun reddito;
(oppure: di percepire reddito inferiore ad euro ..................... quale soglia di legge prevista per l’anno in corso ai fini della ammissibilità della domanda);
che i componenti della sua famiglia sono: .............;
che i componenti hanno i seguenti redditi: ...........;

e chiede
A codesto Organismo di mediazione di essere esonerato dal corrispondere l’indennità di mediazione, perché nelle condizioni di cui all’articolo 76 del d.P.R. 115/2002

Si allegano alla presente istanza:
-	attestazione ufficio del lavoro; 
-	dichiarazione dei redditi; 
-	stato di famiglia e per ogni componente della famiglia allegare l’ultima dichiarazione dei redditi prodotta o relativa autocertificazione e documento di identità.

(luogo e data)

Firma: .........................................................

È autentica
Il mediatore abilitato: ................................